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為進(jìn)一步完善本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民大病保險(xiǎn)）制度，健全多層次醫(yī)療保障制度體系，減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，市政府正式發(fā)布《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，自2026年1月1日起施行，有效期5年。本辦法所稱(chēng)居民大病保險(xiǎn)是指對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。

居民大病保險(xiǎn)年度籌資金額根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)和參保人數(shù)確定，在居民醫(yī)?；鹬谢I集，隨著居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)提高、基金規(guī)模擴(kuò)大，逐步將居民大病保險(xiǎn)年度籌資金額過(guò)渡到居民醫(yī)保年度籌資金額的6%左右。

本市居民醫(yī)保參保人員在享受居民醫(yī)保待遇期間，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后的住院、門(mén)診慢特病和國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入居民大病保險(xiǎn)保障范圍。

本市居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入的50%，最高支付限額為上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入的6倍。分段設(shè)置支付比例：高于起付標(biāo)準(zhǔn)、低于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入2倍（含）的部分，支付比例為65%；高于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入2倍、低于4倍（含）的部分，支付比例為70%；高于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入4倍、低于最高支付限額的部分，支付比例為75%。具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本條規(guī)定逐年確定后發(fā)布。

對(duì)本市特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員等符合規(guī)定的醫(yī)療救助對(duì)象，實(shí)行居民大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低至普通參保人員的50%，支付比例在普通參保人員各段支付比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額。殘疾退役軍人、享受?chē)?guó)家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象（指醫(yī)療補(bǔ)助人員）和其他重度殘疾人等參照居民大病保險(xiǎn)傾斜支付政策執(zhí)行，所需資金按原渠道解決。

對(duì)符合連續(xù)參保和零報(bào)銷(xiāo)激勵(lì)條件的人員，按照本市有關(guān)規(guī)定提高次年居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。對(duì)涉及欺詐騙保的參保人員，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并提高其次年居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中，查處金額低于1000元的，起付標(biāo)準(zhǔn)提高1000元；查處金額高于1000元的，按照查處金額提高起付標(biāo)準(zhǔn)，每次起付標(biāo)準(zhǔn)提高的金額累加，直至發(fā)生居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后清零。

參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合本市異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定的，按規(guī)定享受居民大病保險(xiǎn)待遇。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)費(fèi)用審核，做好基金管理，提高經(jīng)辦服務(wù)效能，并按要求定期向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)告本市居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況。

居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)執(zhí)行全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材目錄管理等政策。參保人員發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)。

加強(qiáng)對(duì)大病困難群眾診療情況和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的關(guān)心關(guān)注，除癌癥、精神障礙、腎透析、放化療等確需頻繁住院或者門(mén)診診療的情況外，對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象1年內(nèi)住院3次及以上的，所在區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)要予以重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)于1年內(nèi)住院5次及以上的，市醫(yī)療保障行政部門(mén)要予以關(guān)切。對(duì)其他困難群體的關(guān)心關(guān)愛(ài)按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。